Договор ДМС что это?
Prava63.ru

Автомобильный юрист

Договор ДМС что это?

Как заключить договор ДМС?

Как заключить договор ДМС?

Договор ДМС заключается в письменной форме по правилам, установленным в страховой компании, с указанием основных условий (срок действия договора, численность и имена застрахованных лиц, виды страховых случаев и т.д.).

Договор ДМС заключается в письменной (в том числе электронной) форме (п. 1 ст. 160, п. п. 1, 2 ст. 940 ГК РФ).

Рассмотрим основные условия договора ДМС.

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

  • договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
  • договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Стороны могут предусмотреть, что медицинская помощь, оказанная до момента заключения договора ДМС, также оплачивается. Возможна и обратная ситуация: оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

  • на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
  • на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники – застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

По общему правилу при заключении договора добровольного страхования страховщик должен предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии. Данное условие предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение 14 календарных дней со дня его заключения (или более длительного срока – по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1, 2 Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме. Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 – 6 Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение – оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

  • выдавать страховой полис застрахованным лицам;
  • организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
  • производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
  • не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

  • проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
  • проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
  • отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.
  • своевременно уплачивать страховую премию;
  • сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
  • в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

Обратите внимание! Страхователь имеет право на социальный вычет в части расходов на уплату страховых взносов по договорам ДМС, заключенным в свою пользу, а также в пользу своих супруга (супруги), родителей, детей и подопечных в возрасте до 18 лет (пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ).

“Электронный журнал “Азбука права”, актуально на 04.02.2020

Другие материалы журнала “Азбука права” ищите в системе КонсультантПлюс.

Наиболее популярные материалы “Азбуки права” доступны в мобильном приложении КонсультантПлюс: Студент.

Договор добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование в России не имеет под собой устойчивой законодательной почвы. Это в свою очередь означает, что и договор ДМС — это бумага «на доверии», обеспеченная не столько юридической ответственностью, сколько репутацией страховой компании и внимательным отношением клиента. Тем не менее основу взаимоотношений страховщика и застрахованного лица в добровольном медицинском страховании составляет договор ДМС. Он определяет основные права и обязанности сторон, перечень и порядок оказания услуг, помогает разрешать спорные ситуации. Что же должно быть в страховом договоре и как он должен выглядеть, чтобы страхователь смог отстоять свои интересы и получить требуемые услуги при наступлении страхового случая?

Что это такое и чем отличается от ОМС?

Договор добровольного медицинского страхования — это документ, обеспечивающий клиенту возможность получать медицинскую помощь в объеме, указанном в договоре, а страховщику взимать за это единоразовую (или регулярную) плату (страховой взнос). Если говорить простым языком, то страхователь покупает полис ДМС за определенную договором сумму, а страховая компания оплачивает оказанные застрахованному лицу медицинские услуги в соответствии с программой страхования и при наступлении страховых случаев. Большинство россиян привыкли пользоваться услугами медучреждений по ОМС, поэтому считают ДМС неоправданной роскошью, но это не так. На деле полисы похожи друг на друга только типовым названием, а вот отличаются очень сильно, что отражено в таблице ниже.

Договор ДМС Договор ОМС
Заключается по собственной инициативе в письменной форме Заключается в обязательном порядке
Имеет срок действия Бессрочный
Полис ДМС оплачивается из личных средств физического лица (или компании) Полис ОМС выдается бесплатно всем жителям России. Услуги оказываются за счет бюджета РФ и региона
Условия выбирает клиент и страховая компания Условия определяет государство
Более широкий диапазон оказываемой врачебной помощи Минимально необходимый набор медицинских мероприятий

Из сравнительной таблицы становится понятно, что полис ДМС дополняет обязательную медстраховку, открывая страхователю дверь в медицинский мир без очередей, проблем и доплат. Иногда программы ОМС и ДМС могут работать параллельно и в сочетании друг с другом. К примеру, застрахованный попадает в клинику по месту жительства по ОМС, получая лечение в стационаре за счет государства. Если у страховщика заключен договор с этой же клиникой, то по полису ДМС пациент может расположиться в платной палате (повышенной комфортности), при этом лечение также будет компенсироваться по полису ОМС. При заключении договора, клиент самостоятельно с помощью страхового агента, «может собрать» подходящий полис или выбрать стандартный, предоставляемый СК. В любом случае, в договоре ДМС обязательно должны быть прописаны следующие пункты:

  • ФИО, паспортные и контактные данные страхователя;
  • Информация о страховщике: название, контакты, реквизиты;
  • ФИО и должность ответственного представителя страховой организации, подписывающего договор;
  • Выбранная программа страхования;
  • Медицинские центры для получения помощи и консультаций;
  • Перечень застрахованных лиц и их личные данные;
  • Условия страхования;
  • Срок действия договора;
  • Страховые взносы и порядок оплаты;
  • Страховая сумма (покрытие полиса);
  • Права и обязанности сторон;
  • Условия прекращения действия договора;
  • Форс-мажорные обстоятельства и иная информация.

В приложении к договору ДМС обязательно должен быть прописан перечень страховых случаев и исключения из них. В противном случае, страховщик может отказать в выплате, признав любую проблему не страховым случаем. Срок действия договора оговаривается сторонами отдельно, чаще всего он равен 1 году. Если страховой период менее 12 месяцев, величина страхового взноса устанавливается в процентах от годового значения. Договор без указания срока действия является недействительным. Начинает свою работу полис сразу после подписания договора сторонами, однако, иногда действие договора вступает в силу с даты, определенной в документе. Чаще всего такие условия прописывают в ДМС, который обеспечивает страховку за рубежом.

Права и обязанности сторон

Следует различать ДМС для организаций и для физических лиц. В первом случае страхователь имеет право получать медицинскую помощь (или проверять ее предоставление застрахованному лицу) согласно условиям страхования, а также менять застрахованных людей и их количество по согласованию с СК. Физлицо же имеет право только на медобслуживание в соответствии с условиями договора — свободно поменять человека в полисе не получится. Также страхователь может по собственному решению расторгнуть соглашение, либо внести в него изменения (по согласованию с СК). При этом ему возмещается внесенная часть платежей за неистекший период. Ко всему прочему, застрахованный может обратиться за консультацией или помощью к страховщику, получить дубликат полиса при его утере. Обязанности страхователя и застрахованных лиц описаны в стандартном договоре достаточно точно. Вот основные из них:

  • Вовремя осуществлять страховые платежи;
  • Информировать застрахованных людей об условиях договора и программе страхования, порядке получения помощи. Также, в случае корпоративного ДМС, работодатель обязан передать полисы ДМС сотрудникам;
  • Сообщать страховщику о любых изменениях, касающихся застрахованных;
  • Выполнять назначения врачей;
  • Хранить документы, не передавать их третьим лицам;
  • Вернуть страховой компании полис при досрочном расторжении договора.

Страховщик в свою очередь имеет право расторгнуть договор при нарушении условий выплаты страховых платежей или, в предусмотренных договором ситуациях, отказаться от оплаты и/или предоставления услуг. А еще СК может проверить достоверность данных, переданных страхователем, любым удобным способом. Обязанности страховщика также четко прописаны в договоре ДМС. Он обязан выдать полисы ДМС; обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии со страховой программой; своевременно оплачивать оказанные услуги; не разглашать конфиденциальные данные; а также защищать интересы застрахованных лиц.

Порядок заключения соглашения

Получить полис ДМС достаточно просто, особенно если у страхователя есть финансовая возможность и понимание, чего он ждет от добровольной медстраховки. Для этого достаточно обратиться в выбранную страховую компанию, предъявив паспорт, и заполнить типовое заявление. По требованию страховщика, для определения величины взносов и степени риска, может понадобиться заполнение медицинской анкеты с указанием достоверной информации и предоставлением подтверждающих документов.

Далее подбирается подходящая страховая программа, составляется список медучреждений, оговаривается период действия договора. На основании тарифов страховой компании и ЛПУ, состояния здоровья потенциального застрахованного лица, выбранной страховой программы рассчитывается величина страхового взноса; оформляется договор установленного образца и подписывается обеими сторонами. После этого страховщик выдает застрахованному лицу оригинал полиса ДМС, дающий право получать услуги по договору добровольного медицинского страхования, и страховка вступает в действие.

Какие моменты нужно учесть при подписании?

Добровольное медицинское страхование — это своеобразный «конструктор», от качества сборки которого зависит своевременность и полнота оказываемых застрахованному лицу услуг. Вот основные правила, которые помогут избежать проблем при покупке полиса ДМС:

  • Лицензия на работу в области страхования должна быть подтверждена СК до подписания договора. Это поможет избежать проблем при получении услуг по полису ДМС;
  • Нельзя предоставлять страховщику ложные сведения о здоровье или неправильные данные застрахованных, это аннулирует договор и услуги не будут оказаны на законных основаниях;
  • Необходимо обязательно прописать в документах, что решение всех спорных случаев между страхователем (застрахованным лицом) и ЛПУ должен брать на себя страховщик;
  • Стоит четко обозначить действия страхователя и страховщика в случае просрочки уплаты страховых взносов. Некоторые СК прекращают обслуживание полисов ДМС после 1 дня неуплаты, что не очень удобно, если просрочка, например, случилась по вине банка;
  • Необходимо прописать поведение сторон при возникновении спорных вопросов. Страхователь и страховщик должны иметь время на решение спора путем переговоров.

Возникновение проблем при обслуживании по полису ДМС также возможно в случае некорректного заполнения договора или при выборе ненадежного страховщика. На данный момент в Сети и в официальных СМИ достаточно информации по каждой страховой компании, поэтому изучение рейтингов страховщиков и отзывов о выбранной компании должно стать первым шагом к заключению договора добровольного страхования.

Заключение

Заключение договора добровольного медицинского страхования является важнейшим элементом системы ДМС. Документ регулирует права и обязанности как застрахованного лица, так и страховщика. Если он будет составлен некорректно, скорее всего, страхователь не сможет получить возмещение по факту страхового случая, поэтому необходимо осознанно и тщательно подходить к подписанию документа.

Добровольное медицинское страхование – вопросы и ответы

ДМС

Добровольное медицинское страхование предоставляет возможность получения медицинской помощи в коммерческих, ведомственных и др. лечебных учреждениях в дополнение к системе ОМС.

Согласно Закону о медицинском страховании граждан: ДМС – это форма социальной защиты интересов Застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получения медицинской помощи в соответствии с программой медицинского страхования в медицинских учреждениях, определенных Договором ДМС.

Полис ДМС обеспечивает право получения высококачественного медицинского обслуживание по выбранной программе в лечебных учреждениях, предусмотренных программой страхования в течение оговоренного срока.

Что такое страховая премия?

Страховая премия — это стоимость полиса (договора страхования) или страховой взнос. Величина страховой премии и срок ее внесения указывается в договоре страхования и (или) в полисе. В случае несвоевременной уплаты страховой премии страховка теряет свою силу. По договорам добровольного медицинского страхования физических лиц страховая премия чаще всего оплачивается единовременно, только в страховой компании РЕСО предусмотрена рассрочка на два платежа. Для юридических лиц страховые компании могут предложить ежеквартальные платежи.

От чего зависит стоимость полиса ДМС?

Стоимость полиса ДМС зависит: наполнения программы и объема медицинских услуг, уровня лечебных учреждений.

Если полис приобретается физическим лицом, то стоимость зависит от возраста и состояния здоровья, исходя из данных медицинской анкеты. Если договор ДМС заключается для организации, то стоимость будет зависеть от количества принимаемых на страхование.

Что такое страховая сумма?

Страховая сумма ДМС — лимит выплат по рискам для каждого Застрахованного за весь срок страхования, это сумма, в пределах которой страховая компания оплачивает расходы владельца полиса на медицинские услуги, предусмотренные страховой программой.

Что входит в программу добровольного медицинского страхования?

Программа ДМС формируется с учетом пожеланий и финансовых возможностей клиента.

Базовая программа – амбулаторно – поликлиническое обслуживание.

Дополнительно можно включить: помощь на дому (вызов врача), стоматологию, услуги скорой помощи, госпитализацию (стационарное обслуживание).

Госпитализация может быть экстренная и плановая.

Страховые компании плановую госпитализация предоставляют для юридических лиц.

На какой срок можно заключить договор страхования?

Договор ДМС заключается сроком на 1 год.

Для юридических лиц возможно краткосрочное страхование.

Что считается страховым случаем в ДМС?

Страховым случаем по договору является обращение Застрахованного в течение срока действия Договора в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором или согласованных со Страховщиком, для получения различных видов платной медицинской помощи, включенных в Программу добровольного медицинского, по поводу ухудшения состояния здоровья и/или состояния, а также обстоятельств, требующих оказания медицинской помощи и повлекшее возникновение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной Застрахованному, а также обязанность Страховщика произвести страховую выплату.

Можно ли вносить изменения в договор в течение срока действия?

В течение срока действия договора можно расширить пакет услуг за дополнительную оплату.

Как происходит возмещение расходов на медицинское обслуживание?

Полис ДМС не предусматривает выплаты денежного возмещения.

Страховая компания оплачивает счета за медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, лечебным учреждениям.

Входит ли в стоимость ДМС лекарства, необходимые для лечения?

Лекарства оплачиваются при стационарном медицинском обслуживании.

Если в программу входит опция с лекарственным обеспечением, то в пределах страховой суммы клиент может получить по выписанному врачом рецепту в аптеке бесплатно.

Можно ли купить медицинскую страховку только на стационарное обслуживание?

В большинстве страховых компаний программу госпитализации можно приобрести только к программе амбулаторно-поликлинического обслуживания.

Только программу экстренной помощи (скорая помощь + экстренная госпитализация) могут предложить страховые компании “Ингосстрах” и «Ресо Гарантия».

В чем разница между платным обслуживанием и по полису ДМС в лечебных учреждениях?

Преимущество добровольного медицинского страхования состоит в том, что, оплатив один раз фиксированную сумму, больше не нужно оплачивать медицинские услуги. За все консультации, анализы, исследования и лечение в течение срока действия договора будет платить страховая компания. В объем услуг ДМС входят и исследования с использованием современного диагностического оборудования, такие как МРТ, КТ и т.д. С полисом ДМС клиент застрахован от непредвиденных расходов.

При обращении в поликлинику напрямую расходы на оплату посещений врачей и диагностических процедур могут быть значительно превзойти запланированные, т.к. для постановки диагноза могут потребоваться дорогостоящие исследования и инструментарий. Кроме этого, могут быть назначены ненужные процедуры для получения дополнительной оплаты, если врач окажется недобросовестным.

С наличием полиса ДМС лишнее лечение невозможно, т.к. страховые компании контролируют целесообразность назначений.

Что происходит, если исчерпан лимит страхового покрытия?

Если расходы на медицинские услуги превысят страховые суммы, то договор прекращает действие.

Возможно ли по одному полису ДМС получать медицинское обслуживание сразу в нескольких лечебных учреждениях?

Многие страховые компании могут предложить сеть ЛПУ.

Каким образом страховая компания контролирует качество медицинских услуг по договору добровольного медицинского страхования?

Страховая компания берет на себя обязательство обеспечить владельцу полиса, обратившемуся за медицинской помощью в рамках оплаченной программы страхования, медицинское обслуживание высокого качества, в должном объеме и в положенные сроки. Качество лечения контролируется опытными врачами-экспертами, которые оценивают правильность и необходимость врачебных назначений, сделанных застрахованному.

Если застрахованному не были оказаны какие-либо услуги либо они были оказаны в недостаточном объеме и ненадлежащего качества, ему следует прямо из ЛПУ позвонить в свою страховую компанию и заявить об этом. Представитель страховой компании, в свою очередь, должен обеспечить застрахованному предоставление услуг, входящих в программу ДМС.

Страховая компания Альянс несет перед застрахованными также и финансовую ответственность за качество сервиса и оказанных услуг.

Можно ли заменить лечебное учреждение в течение срока действия полиса?

Страховая компания может заменить лечебное учреждение с учетом пожеланий клиента. Но если ЛПУ стоимостью выше, то потребуется доплата.

Какие документы нужны для оформления договора ДМС?

Паспорт или документ, удостоверяющий личность.

Какие исключения в программе ДМС?

Действие ДМС не распространяется на медицинские услуги по поводу лечения заболеваний, а также связанных с ними осложнений, которые в установленном порядке оплачиваются за счет средств госбюджета: туберкулеза, саркоидоза, психических, венерических и особо опасных инфекционных заболеваний — натуральной оспы, чумы, сибирской язвы, холеры, сыпного тифа, проказы, требующих проведения комплекса карантинных мероприятий, а также онкологических заболеваний (с момента установления диагноза).

Все исключения из покрытия прописываются в договоре страхования.

Какие документы нужны для получения медицинской помощи по полису ДМС?

Для получения медицинских услуг необходимо предъявить полис (полис или пластиковую карту) и документ, удостоверяющий личность. В некоторых медицинских учреждениях действует пропускная система — в этом случае выдается пропуск.

Как вызвать врача на дом или скорую помощь, если эта услуга предусмотрена программой?

Вызов врача на дом или скорой помощи осуществляется через диспетчера страховой компании. Номер телефона пульта указан в страховом полисе и памятке.

Можно ли по страховке ДМС пройти мед. обследование без назначения врача?

Нет, по правилам ДМС обращение застрахованного за медицинскими и сопутствующими им услугами не будет считаться страховым случаем, если не было соответствующего назначения врача. Основанием для получения консультаций, медицинских диагностик, проведения обследования являются медицинские показания и направление врача.

Исключение составляют программы ДМС детей, которые включают комплекс плановых мероприятий в соответствии с нормативами органов здравоохранения (анализы и прививки).

Предусматривается ли получение медицинской документации, больничных, справок детям для детского сада и школы, справок для получения водительских прав, личных медицинских книжек и прочих мед. справок?

Выдача листов временной нетрудоспособности (больничных) и справок для оформления детей в дошкольные и образовательные учреждения включена в программу ДМС, включающую в себя поликлиническое обслуживание. ДМС не предусматривает получения выдачу справок для получения водительского удостоверения, разрешения на ношение оружия, занятий спортом.

Как быть, если в клинике предлагают оплатить медицинские услуги, утверждая, что они не входят в программу?

Прежде чем оплачивать необходимо позвонить на медицинский пульт страховой компании и сообщить о данном факте, проконсультироваться по конкретному назначению.

Чем может помочь диспетчерская служба страховой компании владельцу полиса ДМС?

Диспетчер страховой компании, имеющий медицинское образование, поможет выбрать оптимальный вариант получения медицинской помощи — порекомендует наиболее подходящее медицинское учреждение с учетом потребностей клиента. Также диспетчер поможет определить, к какому именно специалисту следует обратиться, если вы сами затрудняетесь это решить.

Что делать в случае утраты полиса (пластиковой карты)?

В случае пропажи полиса ДМС нужно обратиться в страховую компанию и получить дубликат. В настоящее время почти всеми страховыми компаниями выпускается электроный вариант вариант полиса. В случае утраты просто распечатывается новый.

Как убедиться, что страховая компания имеет право заниматься добровольным медицинским страхованием?

Страховая компания, предлагающая услуги ДМС, обязана иметь лицензию на соответствующий вид страховой деятельности. Лицензия выдается Федеральной службой страхового надзора России, в ней должен быть указан ее номер, наименование страховой компании, юридический адрес и виды страховой деятельности.

Помимо этого, у страховой компании должен быть заключен договор с медицинским учреждением, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Причем вид деятельности, указанный в лицензии, должен соответствовать набору услуг, которые гарантированы полисом ДМС.

Какие страховые компании имеют свои лечебные учреждения?

Страховая компания “Ингосстрах” – сеть поликлиник “Будь здоров”, “Ресо Гарантия” – сеть “Medswiss”, “Альфастрахование” – “Альфа – центр здоровья”.

Что это такое ДМС – порядок получения полиса

В последнее время возрастает популярность услуг, предлагающих добровольное медицинское страхование. Появились такие услуги относительно недавно, но уже успели укрепиться в качестве одного из основных методов сохранения своего здоровья.

Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему – обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.

Это быстро и бесплатно !

Что такое ДМС?

Добровольное медицинское страхование – это возможность получить своевременную медицинскую помощь и обследование за счет заключения контракта с частной страховой компанией. Является взвешенной альтернативой между обязательным медицинским страхованием и возможностью обращения в частные клиники. Также может являться дополнением к ОМС, однако, при этом будет платным.

Кто является объектом страхования при ДМС?

Объектом страхования при ДМС является личный интерес страхователя, связанные с жизнью, здоровьем, защитой пенсионных отчислений. Объекты страхования привязаны к тратам на предоставление медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая.

Лица, оказывающие услуги страхования на соответствующем рынке именуются страховщиками.

Кто может стать застрахованным?

Застрахованными считаются лица, которые имеют договор ДМС. Застрахованными по принципу ДМС могут стать самостоятельно любые лица, достигшие 18-ти летнего возраста и не имеющие критических проблем со здоровьем или же несовершеннолетние в присутствие и по документам официальных опекунов.

Исключениями для заключения страхового договора являются лица, состоящие на учете в следующих учреждениях:

  • Кожно-венерологический, наркологический, психоневрологический, туберкулезный диспансер.
  • Онкологические центры.
  • Центры по профилактике ВИЧ и СПИДа.
  • Лица, имеющие первую и вторую группу инвалидности.

Какой случай называется страховым при ДМС?

Страховым случаем можно назвать обращение клиента страховой компании за предоставлением медицинской помощи в соответствующее учреждение на основании заключенного договора. Рассматриваются только те случаи, которые были заранее оговорены условиями предоставления услуг страхования.

Какие виды медицинских услуг оказываются?

Договор на ДМС может содержать в себе включение следующих медицинских услуг:

  • Программы по амбулаторно-поликлиническому обслуживанию. Подразумевает свободный прием, наблюдение и консультацию специалистов, проведение лабораторных исследований, физиотерапевтических процедур.
  • Возможность вызова врача или скорой медицинской помощи прямо домой.
  • Лечение в стационарных клиниках с самым современным оборудованием.
  • Реабилитационные меры, предполагающие лечение в специализированных курортных санаториях.
  • Плановые осмотры в качестве профилактических мер.
  • Индивидуальный приставленный врач, который может также заведовать административно-организационными вопросами.
  • Возможность предоставления лечения за рубежом.

В каких случаях будет оказана медицинская помощь?

Медицинскую помощь в случае наличия действующего ДМС оказывают застрахованному лицу, если он претерпевает острое заболевание, обострение хронических состояний болезни, различные травмы или отравления. Если в условиях договора был отмечен соответствующий пункт, то помогут и при беременности, а также с послеродовым восстановлением, профилактикой заболеваний.

Что не является страховым случаем?

Страховым случаем не будет являться:

  • Все, что не было оговорено условиями предоставления услуг страхования.
  • Патологические состояния или травмы, вызванные употреблением алкогольных, наркотических и токсических средств.
  • Последствия, которые возникли после передачи страховым клиентом управления транспортным средством нетрезвому лицу.
  • Повреждения, возникшие после совершения противоправных действий.
  • Умышленное причинение увечий себе и действия суицидального характера.

Что включается в программу медицинского страхования?

  • Вызов врача на дом.
  • Стоматологическая помощь.
  • Диагностика.
  • Восстанавливающая реабилитация.
  • Оздоровление.
  • Профилактика.
  • Обеспечение медикаментами.

Чем отличается ДМС от ОМС?

Обязательное медицинское страхование предоставляется по инициативе государственных органов здравоохранения всем без исключения гражданам и гарантирует получение бесплатной медицинской помощи.

Особенности ОМС:

  • Единое и обязательное страхование для всех, без права реформирования отдельных условий страхового договора.
  • Медицинская помощь предоставляется по месту проживания.
  • Существует ряд услуг без достаточной финансовой поддержки. Отсюда возникают проблемы сервиса.

Добровольное медицинское страхование является исключительно платным интересом лица, желающего заключить договор со страховым агентом. Является некоторым дополнением к ОМС, однако, имеет ряд преимуществ и особенностей, например, таких как:

  • Программы страхования создаются на основе потребностей клиента и имеют гибкие условия оформления.
  • Предоставление помощи не зависит от места регистрации.
  • Коммерческая основа гарантирует высокое качество сервиса.
  • Широкий выбор интересующих клиник и направлений лечения.

Плюсы и минусы договоров ДМС

Плюсы для клиентов услуг страхования:

  • Экономия. Стоимость полиса ДМС фиксирована, а значит, колебания цен на медицинское обслуживание никак не повлияют возможность получения медицинских услуг застрахованным лицам. Клиент платит только один раз, хотя застрахован на большую сумму.
  • Расширение возможностей. Можно пользоваться услугами нескольких клиник одновременно.
  • Предоставление комфортных условий для лечения.
  • Качество предоставляемых медицинских услуг строго контролируется.
  • Возможность составить собственную индивидуальную программу страхования и гибко ее отрегулировать.

Минусы:

Услуга предоставляется не бесплатно.

Плюсы и минусы для компаний при включении ДМС в социальный пакет

Плюсы для работодателя:

  • Годовой фонд оплаты труда можно сократить на несколько процентов за счет налоговых льгот.
  • Снижение трат на непредвиденные расходы, возникающие во время нетрудоспособности сотрудников.
  • Производительность труда возрастает за счет здорового коллектива.
  • Увеличивает авторитет фирмы и ее руководителя.

К минусам можно отнести:

  • Серьезная нагрузка на бюджет предприятия.
  • Необходимость регулирования и правильного исполнения предписаний.
  • Появляется дополнительная работа для бухгалтерии.

Как выбрать страховую компанию?

Анализ надежности страховых компаний для выбора подходящей можно провести исходя из следующих методов:

  • Проверка лицензии. Копию такого документа могут представить в самом офисе компании. Для большей уверенности можно заглянуть на сайт Росстрахнадзора и проверить фигурирование страховой компании в списках реестра. Также компания должна быть зарегистрирована на территории той страны, где предоставляются услуги по страхованию.
  • Оценка устойчивости. Уставной капитал страховой компании должен быть не менее 30 миллионов рублей. Это минимальная допустимая сумма, отраженная в законе, благодаря которой можно оказывать страховые услуги. Публичные компании обычно раскрывают свою отчетность на собственных сайтах.
  • Соотношение уровня выплат компании к сборам. Этот показатель говорит о том, насколько компания является справедливой и как часто идет навстречу к клиенту, удовлетворяя его запросы. В зависимости от тенденций времени и конкретного вида страхования этот показатель может изменяться.
  • Работа только с публичными организациями. Те, кто скрывает данные о своей компании без видимых причин, уже могут считаться подозрительными.
  • Высокий уровень оказания услуг. Квалифицированные сотрудники, отвечающие на любые вопросы, однозначно повышают доверие к компании.
  • Избегание будущих банкротов. Слишком низкие тарифы в течение долгого времени могут говорить о непродуманной денежной политике.

Чем отличаются разные варианты ДМС

Существует несколько основных типов страхования с точки зрения организации и застрахованных сотрудников этой организации:

  • Классический вариант ДМС. Единственный вариант, который признается контролирующими организациями. Выбирается круг конкретных лиц, которые определяют для себя программу, получают полис и страховую сумму.
  • Индивидуальный депозитный вариант ДМС. Предполагает определенные траты каждым из сотрудников. Однако неистраченный остаток на страховом счете одного сотрудника нельзя перевести в сторону другого.
  • Депозитный коллективный вариант. Все траты должны укладываться в общий бюджет, в противном случае услуги страхового договора не будут предоставляться.

Сколько стоит ДМС страхование?

Стоимость полиса ДМС начинается от 20-30 тысяч в нижних границах и имеет довольно широкий диапазон формирования дальнейшей цены.

На формирование цены ДМС влияет несколько факторов:

  • Выбор регистрирующей страховой компании.
  • Включенные в пакет страхования медицинские услуги.
  • Сроки длительности страховки (за стандарт обычно берут год).
  • Поправочные коэффициенты, которые зависят от наличия заболеваний хронического типа или вредных привычек.

Какие документы нужны для страхования?

Для обращения в страховые организации, как правило, необходимо иметь следующий пакет документов:

  • Заявление на предоставление услуг страхования.
  • Паспорт.
  • СНИЛС.
  • Свидетельство о регистрации гражданина на территории РФ.

В случае если страхуемое лицо недееспособно или является несовершеннолетним, необходимы документы удостоверения личности официального представителя этого лица.

Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему – позвоните прямо сейчас:

Что такое ДМС в медицине — расшифровка термина и обзор контрактов

Если вы обращались за медицинскими услугами в поликлинику или больницу, то наверняка знакомы с расшифровкой терминов ДМС и ОМС. Эти аббревиатуры означают добровольное и обязательное медицинское страхование. Зачем нужны подобные полисы, и как они работают – поговорим об этом в статье.

Полис ДМС — что это такое

Время от времени нам всем приходится обращаться к врачам. Может быть, нам нужно пройти регулярный медосмотр, или же диспанцеризацию. Также иногда люди болеют — и по этой причине им нужно обратиться к профильному врачу для обследования и лечения.

А поскольку мы живём в рыночной экономике, то работа врачей и медицинского персонала должна быть оплачена. Кто и как платит за медицинские услуги? Для оплаты медицинских услуг есть три основных пути, которые перечислены ниже.

В России действует закон об обязательном медицинском страховании. Этот закон наделяет любого гражданина страны правом бесплатно получать определённый набор услуг по полису ОМС. Кто же оплачивает оказанные медицинские услуги в этом случае?

Услуги гражданам по полису ОМС оплачиваются за счёт налогов. За наёмных сотрудников бизнес платит соответствующий налог с фонда оплаты труда. А самозанятые граждане, например индивидуальные предприниматели — по закону обязаны делать отчисления в фонд медицинского страхования.

Чем хорош полис ОМС? Тем, что любой россиянин может получить срочную врачебную или амбулаторную помощь в рамках ОМС бесплатно, в любой точке страны. Однако есть и ограничения.

Обслуживание по ОМС нередко связано с очередями. Это касается как приёма в поликлинике, так и очереди на приём к врачу редкой специализации. Также вероятно, что в рамках ОМС вы не получите самых современных лекарств, или же доступа к наиболее эффективному медицинскому оборудованию.

Поэтому если вы хотели бы получить медицинское обслуживание классом выше — то можно использовать следующие два пути.

Оплата необходимых медицинских услуг за наличные

Наверное, здесь всё совершенно понятно. Если человеку потребовалось обращение в поликлинику или помощь врача — он сам каждый раз оплачивает необходимые услуги из собственного кошелька.

Логично — однако здесь есть большая проблема. Дело в том, что никто не знает наперёд — в каком объёме нам потребуется медицинская помощь, и сколько она будет стоить.

Например, срочная операция для россиянина, который находится за рубежом — вполне может стоить десятки тысяч долларов или евро. Каждая ли семья готова к таким расходам? Скорее всего — нет. И поэтому нужен способ, который позволил бы сократить непредвиденные финансовые расходы семьи, связанные с оплатой необходимой медицинской помощи.

И тем самым мы логично подходим к третьему способу оплаты необходимых нам медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование

Традиционно в России под ДМС страхованием чаще всего понимают амбулаторное лечение в сети поликлиник, в которую даёт доступ купленный полис. И работает это следующим образом.

Человек покупает страховку, и получает право на амбулаторное обслуживание в выбранной поликлинике, или же в сети подобных клиник. Почему это выгодно для обоих сторон договора?

С точки зрения человека, за фиксированную сумму в год он получает право получать необходимые услуги в поликлиники. И с очень большой вероятностью его расходы на поликлиническое обслуживание не превысят годовой стоимости полиса. А если ему нужно было бы оплачивать каждое своё обращение к врачу, то его расходы могли быть и больше.

Договор ДМС выгоден также и для клиники. Потому что ей известна средняя частота обращения застрахованных лиц в клинику. Тариф ДМС рассчитан таким образом, чтобы бизнес был прибыльным при обслуживании застрахованных лиц со стандартной частотой.

И хотя в России под ДМС в большинстве случаев понимается поликлиническое обслуживание — медицинские страховки на самом деле решают для семей и много других задач. И кратко о них рассказано ниже.

Расшифровка ДМС — виды медицинского страхования

Что ж, первый — самый известный в России, и самый востребованный полис медицинского страхования описан выше. Эта страховка позволяет человеку получать амбулаторную помощь по мере необходимости, и не платить за услуги врача — работу медиков оплатит государство.

Помимо этого на рынке представлены и другие контракты, которые могут быть интересны очень многим семьям. Поговорим о них подробнее.

Медстраховка для поездки за границу

Подобный полис важно иметь тем людям, кто покидает пределы России для путешествий по миру. Ведь пока мы находимся в родной стране — мы можем в любой точке России получить бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС. Также в ряде случаев человек может в путешествии по своей стране получить и необходимые услуги по страховке ДМС — если этот контракт у него есть.

Однако если россиянин пересекает границу своей страны, то картина полностью меняется. И если путешественнику вдруг придётся обратиться за медицинской помощью в чужой стране — то это может стоить очень дорого.

Между тем с любым человеком за границей может произойти несчастный случай. Или же возникнет срочная потребность в операции — ввиду аппендицита, например.

Оказанная зарубежными медиками врачебная помощь может стоить десятки тысяч долларов. Откуда брать эти деньги? И чтобы защитить выезжающих за рубеж от огромных медицинских счетов в критической ситуации — страховщики предлагают медицинскую страховку для выезда за границу.

Этот полис покроет непредвиденные медицинские расходы, которые могут возникнуть в туристическом путешествии или в деловой поездке. Человеку за границей будет достаточно позвонить на номер круглосуточной поддержки своего страховщика, и компания урегулирует все финансовые вопросы с клиникой в стране пребывания.

Медицинские страховки для выезда за границу являются обязательными для посещения ряда стран — например, стран Шенгенского соглашения. При посещении иных государств подобный полис обязательным не является, однако его безусловно стоит иметь для финансовой безопасности вашей семьи.

Полис Экстрамед

Ещё одна важная разновидность полиса ДМС — это экстрамед. Расшифровкой этого термина является «экстренная медицина». Что это такое?

Это коммерческая скорая помощь, которую вы при желании можете использовать. И если ваш бюджет это позволяет — использовать экстрамед имеет полный смысл. Почему?

Тому есть две причины. Прежде всего — стоит понимать, что государственная служба скорой помощи 03 сильно загружена. Это означает, что в критической ситуации бригада скорой может прибыть к вам совсем не так быстро, как хотелось бы. А ведь в подобных случаях время до прибытия врачей зачастую является вопросом жизни и смерти.

В противоположность этому коммерческая скорая загружена меньше. Также она лучше укомплектована лекарствами и техникой. Это означает, что человек в экстренной ситуации получит более качественную помощь при использовании ДМС экстрамед.

Есть и ещё очень важное преимущество при использовании полиса экстренной медицины. Очень часто в критических ситуациях со здоровьем человеку требуется госпитализация. То, в какой больнице в этой ситуации окажется человек — во многом будет определять скорость и ход восстановления.

Государственная служба скорой помощи госпитализирует человека в ближайшую больницу. Например, если несчастный случай произошёл на даче далеко за городом — то человек может оказаться в районной больнице. Где столкнётся с переполненными палатами, недостатком лекарств и квалифицированных медицинских кадров.

В противовес этому бригада коммерческой скорой при необходимости в госпитализации имеет право госпитализировать человека в одну из лучших городских больниц согласно профилю болезни или повреждений, которые получил человек. Там он получит высококлассную медицинскую помощь, необходимые препараты и должный уход, чтобы выздоровление прошло максимально быстро.

И здесь снова встаёт вопрос денег. Ведь пребывание в хорошей больнице не бесплатное. И одно из самых весомых плюсов полиса экстренной медицины в том, что этот полис оплачивает лечение человека в больнице, если ему необходима госпитализация.

Итак, вот основные преимущества экстренной медицины:

  • Коммерческая помощь лучше экипирована и быстрее приезжает;
  • При необходимости госпитализирует в хорошую больницу;
  • Полис оплачивает ваше лечение в больнице.

Страхование от критических заболеваний

Важной частью ваших личных финансов должно быть также страхование от критических заболеваний. Это также полис ДМС, который человек открывает по собственному желанию. Зачем нужна подобная страховка?

К сожалению, очень многие люди в течение жизни болеют критическими болезнями. Их также называют СОЗ — смертельно-опасные заболевания. Это онкология, инфаркт, аорто-коронарное шунтирование и ряда других опасных болезней и состояний, когда нужна срочная врачебная помощь.

Да, подобные заболевания лечат по полису ОМС. Однако в бесплатной медицине человека ждут немало проблем. Зачастую есть длинная очередь на необходимые обследования или операцию. А ждать смерти подобно — ведь человек болен опасной болезнью!

Также в государственных учреждениях есть недостаток высокотехнологичного оборудования и эффективных лекарств, которые могли бы ускорить выздоровление. К чему это приводит?

Семья экстренно ищет деньги, чтобы оказать близкому человеку медицинскую помощь на платной основе. Но лечение подобных заболеваний стоит очень дорого, и зачастую счёт идёт на сотни тысяч евро. И очень многим семьям подобные медицинские счета не по карману.

К чему это приводит? Семья тратит все свои накопления, продаёт недвижимость и прочие активы, берёт огромные суммы в долг. Но часто этих денег всё равно не хватает, чтобы вылечить близкого человека.

Какое есть решение от этой проблемы?

Открыть полис добровольного медицинского страхования от смертельно опасных заболеваний. Этот контракт защищает человека на сумму до 4 миллионов евро. В пределах этой суммы страховщик оплатит необходимые человеку медицинские услуги, лекарства и сопутствующие расходы. Этих средств хватит для излечения любого заболевания, которое можно вылечить.

И это не будет требовать от семьи огромных расходов. Ежегодный взнос по подомным страховкам вполне комфортный для многих российских семей. Поэтому многие люди могут иметь серьёзную финансовую защиту от опасных болезней. Тех, что которые угрожают их здоровью и активам семьи.

В завершение

Надеюсь, к завершению статьи вам полностью понятна расшифровка термина ДМС. В нынешнем мире добровольное медицинское страхование — это необходимость. Это важно для любого человека, который дорожит своим здоровьем, и здоровьем своей семьи. Потому что ДМС способно обеспечить вам качественное медицинское обслуживание. Конечно же, это будет способствовать вашему долголетию.

Однако ДМС решает для нас и ещё одну важную задачу. Подобные страховки во многом защищают наши личные финансы от непомерных трат. Которые могут возникнуть при необходимости в медицинском обслуживании в зарубежном путешествии. Или же при заболевании близкого критической болезнью, которая потребует дорогостоящего лечения.

Поэтому добровольное медицинское страхование достойно того, чтобы вы ближе познакомились с этой темой. И открыли для себя необходимые контракты. И если вам нужна консультация по теме медицинского страхования — пожалуйста, отправьте мне заявку на бесплатную онлайн-встречу:

Владимир Авденин,
финансовый консультант

Читать еще:  Как расторгнуть договор КАСКО и вернуть деньги?
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector