Порядок заключения договора ОМС

Договор медицинского страхования

В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.

Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ.

Договор медицинского страхования – соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование

Застрахованным лицам (гражданам РФ) гарантировано право получения бесплатных медицинских услуг по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), которое реализуется по заключенным в их пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования

Заключаются договора между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и участвующих в реализации территориальных программ ОМС, и страховых медицинских организаций, также участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Медицинские организации, руководствуясь договором медицинского страхования, гарантируют обеспечение в рамках территориальных программ ОМС оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам. Страховые медицинские организации обязуются оплачивать такие медицинские услуги, оказанные в рамках территориальных программ.

Положения договора ОМС

В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:

• получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
• проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
• организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.

Обязательные положения для медицинских организаций:

• предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
• представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
• представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
• выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.

Важно!

Застрахованное лицо вправе самостоятельно выбирать медицинскую организацию для заключения с ней договора обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Финансовая сторона медицинского страхования

Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС.

Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.

За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.

Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях:

• прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации;
• утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.

Форма типового договора

Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается специальными уполномоченными федеральными органами.

Договор добровольного медицинского страхования

При добровольном медицинском страховании объектом страхования выступает риск, несущий затраты по оказанию медицинской помощи при наступившем страховом случае.

В договоре медицинского страхования должны содержаться следующие условия:

• субъекты медицинского страхования;
• список медицинских услуг, входящий в программу оказания медицинской помощи;
• общее количество застрахованных лиц;
• страховая сумма;
• страховая премия (порядок, размер и сроки внесения страховых взносов);
• права и обязанности участников страховых правоотношений;
• срок действия договора.

Договор медицинского страхования вступает в силу с момента оплаты первого страхового взноса. Срок действия договора устанавливается по согласованию сторон, но не может быть сроком менее одного года. Права и обязанности страхователя могут перейти к попечителю или опекуну, действующего в интересах застрахованного лица, если страхователь в период действия срока страхования признан ограниченным в дееспособности или недееспособным.

Порядок заключения договора ОМС

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:[5]

сроки действия договора;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в медицинскую или иную организацию из числа предусмотренных договором страхования при обстоятельствах, которые определены Программой медицинского страхования (остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других случаях) за получением медицинской помощи, предусмотренной договором страхования.

Не является страховым случаем:

травматические повреждения или иные расстройства здоровья, наступившие и связи с совершением действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления;

умышленное причинение вреда своему здоровью, в том числе покушение на самоубийство;
получение травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

онкологические, гематологические заболевания и СПИД, если диагноз установлен до момента заключения договора страхования;

другие случаи, предусмотренные правилами страхования.

Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг.

Страховой взнос, уплачиваемый Страхователем по договору страхования, зависит от страховой суммы, страхового риска, условий страхования. Срок действия договора. Договор страхования заключается сроком на 1 год, если условиями договора не предусмотрено иное.

Договор страхования вступает в силу при уплате страхового взноса:
· при уплате страхового взноса наличными деньгами – с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;
· при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов – с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет Страховщика.

Полис добровольного медицинского страхования гарантирует своевременное и качественное оказание медицинской помощи и в значительной степени экономит Ваше время, силы и деньги.

Заключение договора добровольного страхования выгодно предприятиям, так как страховые взносы включаются в состав расходов в размере, не превышающем 3% от суммы расходов на оплату труда, не включаются в налогооблагаемую базу. Страховые взносы, оплачиваемые организациями за своих работников по коллективному договору ДМС включаются в себестоимость продукции, на них не начисляются взносы во внебюджетные фонды.

Согласно Закону РФ “О подоходном налоге с физических лиц” страховые взносы, уплаченные предприятием за своих сотрудников по добровольному медицинскому страхованию, не облагаются подоходным налогом и не включаются в совокупный годовой доход работника.

Преимущества Добровольного Медицинского Страхования:

1. российским налоговым законодательством предусматриваются льготы для корпоративных договоров медицинского страхования. Это позволяет сэкономить значительную часть средств, направляемых на уплату налогов;
2. полис добровольного медицинского страхования позволит получить медицинские услуги на сумму, превышающую ту, которая была уплачена при покупке полиса;

Читать еще:  Форма договора дарения автомобиля родственнику

3. обладатели полиса получают лучшие медицинские услуги в любом медицинском учреждении по выбору;

4. возможность включения в договор нескольких медицинских программ индивидуально для каждого застрахованного;

5. страхователь определяет и контролирует объем и расход средств по договору, что гарантирует получение планомерной медицинской помощи в течение всего срока действия договора;

6. получение лечения альтернативными методами (лазерная коррекция зрения, иглорефлексотерапия, гомеопатия, фитотерапия, мануальная терапия);
7. выявления заболеваний на ранних стадиях с помощью компьютерной диагностики;
8. получения реабилитационного лечения по полису ДМС в условиях санатория, профилактория.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.[6]

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

гражданин не должен работать; §

гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации. §

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

при поступлении гражданина на работу; §

при перемене гражданином постоянного места жительства; §

в случае смерти гражданина. §

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Медицинское страхование в России обязательное и добровольное – порядок заключения договора и оформления полиса

Государство готово предоставить бесплатную медицинскую помощь всем проживающим на его территории, при условии оформления соответствующего полиса. Договор или полис медицинского страхования в России обеспечивает равные права для получения медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ и иностранцам. Эта система поможет сохранить жизнь и здоровье человеку.

Что такое медицинское страхование

Под медстрахованием подразумевается защита интересов населения в области охраны здоровья. Гарантируется выплата или оказание бесплатных медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных фондом средств. Страховая медорганизация несет затраты в случае нарушения здоровья человека с момента заключения договора и уплаты первого взноса в фонд. При этом нарушение должно подпадать под один из зарегистрированных страховых случаев.

Виды медицинского страхования

Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:

Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС.

Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.

Обязательное медицинское страхование в России

Перечь бесплатных услуг, которые предоставляет обязательное медицинское страхование в России:

1. Экстренное медицинское обслуживание.
2. Амбулаторная помощь в поликлинике: диагностическое обследование, лечение заболеваний в условиях больницы, домашних условиях, дневного стационара. При возникновении необходимости оказания скорой медпомощи услуги предоставляются по праздникам и выходным дням.
3. Помощь в стационаре при: патологиях беременности, абортах, родах, обострения хронических заболеваний, отравлениях, острых болезнях, травмах, требующих немедленной терапии, круглосуточного надсмотра.
4. Медицинская помощь, требующая использование высоких технологий: комплекс услуг лечения и диагностики в условиях стационара с применением уникальных и сложных методик.
5. Просветительная работа с населением. Проведение мероприятий санитарно-гигиенической направленности.

Система ОМС

1. Застрахованные лица.
2. Страхователи.
3. Федеральный фонд.

1. Территориальные фонды.
2. Страховые медицинские организации.
3. Медицинские организации.

Понимание взаимодействия субъектов и объектов ОМС позволит лучше понять функционирование структуры. Система ОМС представляет собой совокупность субъектов и отношений между ними по вопросам формирования фондов страхования и использования денежных средств, связанных с предоставлением медицинской помощи. Основная часть финансирования ОМС на медобслуживание населения поступает из бюджета России и регулируется системой ОМС.

Схема работы

Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы:

1. В рамках ОМС денежные выплаты населению не производятся. Они идут на оплату медуслуг, которые предоставляет страховая медицина пациентам бесплатно. Денежные средства непосредственно поступают в систему лечебно-профилактических учреждений.
2. Предусмотрена ограниченная компенсация только на медицинские расходы, которая не включает покрытие временной потери трудоспособности.
3. Индивидуальный принцип заключается в том, что страховые взносы вносятся отдельно за каждого индивидуального страхователя, в отличие от семейного принципа, действующего за границами России.
4. Выплата тарифов взносов осуществляется государством и работодателем. При этом государство выступает в роли страховщика. Работники не являются участниками финансирования системы ОМС.

Территориальные программы

В соответствии с правилами базовой программы ОМС России разрабатываются территориальные программы (ТПОМС). Документ территориальной программы определяет права на бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи на территории субъекта РФ. Он соответствует единым нормам основной программы ОМС. При этом финансирование здравоохранения территориальной программы осуществляется за счет выплат субъектов России.

Платежи поступают в бюджет территориального фонда определяются как разница между нормативом финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом количества застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Объемы помощи, установленные ТПОМС субъекта России, в котором выдан страховой полис, включают объемы данных застрахованных лиц за пределами территории конкретного субъекта.

Договор ОМС

Обязанности застрахованного лица:

1. Вносить страховые взносы на счет фонда ОМС, установленные порядком.
2. Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью, за исключением экстренных ситуаций.
3. Подавать заявление о выборе страховой медорганизации в соответствии с правилами лично или через представителя.
4. Уведомлять страховую медорганизацию об изменении документов, удостоверяющих личность, место жительства на протяжении 1 месяца со дня, когда произошли изменения и не более.
5. Выбирать другую страховую медорганизацию по новому месту жительства на протяжении 1 месяца и не более.

Обязанности медицинской страховой организации:

1. Информировать в письменной форме застрахованное лицо на протяжении 3 рабочих дней с момента получения сведений о факте страхования и получения полиса ОМС из территориального фонда.
2. Обеспечивать выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном настоящим федеральным законом.
3. Предоставлять информацию застрахованному лицу о его правах и обязанностях.

Полис обязательного медицинского страхования

Документ об ОМС выдается страховой медорганизацией гражданину совершенно бесплатно. Также осуществляется страхование неработающих граждан. Получить документ можно самостоятельно или через своего представителя. Кому выдается полис ОМС и срок его действия:

• Гражданам России – без ограничения срока действия.
• Лицам, которые имеют право на получение медпомощи в соответствии с законом «О беженцах» – бумажный полис сроком до конца года, не превышая срок пребывания, который указанный в документах.
• Временно пребывающим на территории России работникам государств-членов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия трудового договора, заключенного с работниками.
• Временно проживающим на территории России гражданам других стран, лицам без гражданства – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия разрешения на временное проживание.
• Временно пребывающим на территории России иностранным гражданам, которые относятся к категории членов Комиссии должностных лиц и работников органов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок исполнения соответствующих полномочий.

Читать еще:  Договор под выкуп автомобиля кто заверит?

Добровольное медицинское страхование

Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:

• стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
• косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
• лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
• персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).

Для граждан России

Договор добровольного медицинского страхования в России для граждан РФ позволит расширить спектр бесплатных услуг медпомощи, не исключая платные медучреждения. Страховка действует на территории определенного субъекта России (населенного пункта, региона). Кроме всего стандартный договор ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у ребенка, ряд преимуществ для беременных и рожениц.

Для иностранных граждан

Полис ДМС для иностранных граждан предоставляет гарантию оказания помощи на территории Российской Федерации, обусловленную договором. Этот документ необходим гражданам других стран для законного пребывания на территории России. Его оформление нужно начать в первый день пребывания в стране. С 2016 года введен штраф за отсутствие данного полиса у иностранных граждан. При этом иностранец получит медпомощь без полиса ДМС на территории России, если состояние его здоровья критическое, существует прямая угроза жизни.

При оформлении полиса ДМС для иностранных граждан необходимо проконсультироваться со специалистом. Документ может оформить любая страховая компания с соответствующей лицензией. Стоимость полиса не является строго фиксированной. Сумма зависит от перечня медуслуг, которые он включает. Следует учесть место проживания иностранца. Кроме всего, если гражданин другой страны не владеет русским языком, необходимо позаботиться о том, чтобы выбранное учреждение имело медперсонал, который владеет одним из иностранных языков.

Еще существует отдельный вид страхования для мигрантов. Им преимущественно пользуются иностранцы из ближнего зарубежья. Этот документ необходим для пересечения границы с Россией и для законного трудоустройства. Зачастую полис ДМС для мигрантов имеет различия со стандартным договором ДМС. В него входит ограниченный набор услуг по низкой стоимости.

Видео

Договор медицинского страхования

В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.

Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ.

Договор медицинского страхования – соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование

Застрахованным лицам (гражданам РФ) гарантировано право получения бесплатных медицинских услуг по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), которое реализуется по заключенным в их пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования

Заключаются договора между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и участвующих в реализации территориальных программ ОМС, и страховых медицинских организаций, также участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Медицинские организации, руководствуясь договором медицинского страхования, гарантируют обеспечение в рамках территориальных программ ОМС оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам. Страховые медицинские организации обязуются оплачивать такие медицинские услуги, оказанные в рамках территориальных программ.

Положения договора ОМС

В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:

• получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
• проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
• организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.

Обязательные положения для медицинских организаций:

• предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
• представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
• представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
• выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.

Важно!

Застрахованное лицо вправе самостоятельно выбирать медицинскую организацию для заключения с ней договора обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Финансовая сторона медицинского страхования

Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС.

Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.

За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.

Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях:

• прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации;
• утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.

Форма типового договора

Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается специальными уполномоченными федеральными органами.

Договор добровольного медицинского страхования

При добровольном медицинском страховании объектом страхования выступает риск, несущий затраты по оказанию медицинской помощи при наступившем страховом случае.

В договоре медицинского страхования должны содержаться следующие условия:

• субъекты медицинского страхования;
• список медицинских услуг, входящий в программу оказания медицинской помощи;
• общее количество застрахованных лиц;
• страховая сумма;
• страховая премия (порядок, размер и сроки внесения страховых взносов);
• права и обязанности участников страховых правоотношений;
• срок действия договора.

Договор медицинского страхования вступает в силу с момента оплаты первого страхового взноса. Срок действия договора устанавливается по согласованию сторон, но не может быть сроком менее одного года. Права и обязанности страхователя могут перейти к попечителю или опекуну, действующего в интересах застрахованного лица, если страхователь в период действия срока страхования признан ограниченным в дееспособности или недееспособным.

Договоры обязательного медицинского страхования

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами: – между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком – о финансировании медицинской помощи в рамках ОМС (типовая форма этого договора утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1030н);

– между страховщиком и медицинским учреждением – на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении условий договора ограничена законодательством. Стороны не могут по своему усмотрению сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т.п.

В отличие от гражданско-правового страхования нормативными правовыми актами по ОМС не определена максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску, т.е. стоимость оказания медицинской помощи конкретному застрахованному лицу в течение срока действия договора ОМС. В связи с этим СМО не выплачивают страхового обеспечения застрахованным лицам (пациентам) при некачественном оказании медицинской помощи, а лишь оказывают им содействие в возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

Реализация права гражданина на обязательное медицинское страхование не может зависеть от исполнения страхователем своей обязанности по уплате взносов. Поэтому договор ОМС вступает в силу с момента его подписания, а не с момента уплаты первого страхового взноса.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать СМО в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию территориальной программы государственных гарантий в полном объеме на основании заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями договоров.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответственность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС.

Читать еще:  Организационные договоры при перевозке пассажиров

Договор на оказание и оплату помощи. Страховым случаем является обращение застрахованного лица в период действия договора в медицинскую организацию, указанную в договоре, за медицинской помощью по программе ОМС.

Указанный договор заключается между страховщиком (СМО) и медицинским учреждением. Он должен содержать перечень медицинских услуг, предусмотренных Программой государственных гарантий, порядок расчетов и контроля качества медицинской помощи, условие об ответственности сторон и др. Типовая форма договора утверждена Минздравом России от 24 декабря 2012 г. № 1355н.

Расчеты между СМО и медицинским учреждением за услуги, оказанные по Программе государственных гарантий, производятся путем оплаты счетов, представленных медицинским учреждением.

За неоплату или несвоевременную оплату оказанной по договору медицинской помощи, СМО за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в отношении него договора ОМС между СМО и лечебнопрофилактическим учреждением, включенным в реестр ТФОМС. Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС. В РФ действуют полисы единого образца.

В субъектах РФ, где для удостоверения личности используется универсальная электронная карта, полис является федеральным электронным приложением к ней в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”. До введения в субъектах РФ универсальных электронных карт полис может быть представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем.

Электронный полис обеспечивает возможность размещения двух электронных приложений: страхового и медицинского.

Электронное страховое приложение дает возможность хранения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации. Электронное медицинское приложение обеспечивает хранение информации о застрахованном лице, необходимой для оказания ему медицинской помощи. ТФОМС принимает решение о выдаче застрахованным лицам электронных полисов с учетом технической возможности субъекта РФ по обеспечению их обращения. Электронный полис выдастся застрахованным лицам по их желанию.

На детей до 14 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет международные соглашения. Беженцы и трудовые мигранты получают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется фонду по месту выдачи полиса для возмещения расходов.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и отказ в оказании помощи застрахованному лицу.

Оценка качества оказанной медицинской помощи производится СМО. Качество медицинских услуг должно соответствовать медицинским стандартам диагностики и лечения по каждой форме заболевания, принятым в медицинской практике. Как уже отмечалось выше, при нарушении условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию медицинских услуг.

СМО может быть привлечена к ответственности лишь в том случае, когда причинение вреда здоровью застрахованного лица находится в непосредственной причинной связи с нарушением этой организацией законодательства или неисполнением договора ОМС (например, при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса, из-за которого он вынужден обращаться за получением платных медицинских услуг либо откладывать обращение к врачу, при отказе защищать интересы застрахованного гражданина).

Если медицинское учреждение отказывает гражданину в оказании медицинской помощи или оказывает ее не в полном объеме из-за отсутствия денежных средств, связанного с неисполнением страховщиком обязанности по оплате медицинской помощи, то к ответственности привлекается страховщик как не выполнивший обязательства, принятые на себя по договору страхования. Вместе с тем следует учитывать специфику правоотношений, складывающихся в системе ОМС. СМО получают средства на оплату медицинской помощи от территориальных фондов ОМС. Поэтому невыполнение страховщиком обязательства по оплате медицинских услуг, вызванное недостатком средств, перечисленных территориальным фондом ОМС, не является основанием для привлечения сто к ответственности.

С иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т.е. к медицинскому учреждению, на основании норм гражданского права. Однако ГК РФ предусматривает возмещение вреда только в тех случаях, когда оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества. Если врачебная ошибка, повлекшая существенное ухудшение здоровья пациента, допущена без вины медицинской организации, пациенту не полагается какой-либо материальной компенсации. Такая ситуация возможна, например, при ухудшении здоровья пациента в результате неправильной диагностики и лечения заболеваний со схожими симптомами.

При обосновании исковых требований следует руководствоваться Методическими рекомендациями, содержащимися в письме ФФОМС от 5 мая 1998 г. № 1993/36.1-и.

Приведем примеры судебной практики по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью пациентов при оказании медицинской помощи, получившим наибольший общественный резонанс.

• 1. В 2005 г. жительнице Воронежа Бродильном доме перелили кровь ВИЧ-инфицированного донора. На основании решения суда истица должна получить самую крупную в российской истории сумму за причиненный здоровью вред – 3,5 млн руб. Главный врач родильного дома был уволен и дисквалифицирован в соответствии с КоАП РФ, т.е. лишен права осуществлять организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции.
• 2. В начале 2007 г. двухмесячная девочка была доставлена в детскую инфекционную больницу Краснодара с диагнозом коклюш. После неудачного введения катетера у нее образовался тромбоз артерии правового предплечья, началось отмирание тканей и руку пришлось ампутировать. Врач-анестезиолог и медицинская сестра привлечены к уголовной ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Сумма возмещения вреда превышает 1 млн руб.
• 3. В конце января 2007 г. из-за врачебной ошибки умер пациент в Железнодорожной больнице Хабаровска. По решению суда родственникам должны выплатить 100 тыс. руб. компенсации морального вреда, а на содержание несовершеннолетней дочери – по 6 тыс. руб. ежемесячно до достижения ею возраста 18 лет [1] .

Но, как правило, суды назначают значительно меньшие суммы возмещения (в среднем от 50 тыс. до 100 тыс. руб.). Это объясняется тем, что соответствующие расходы не предусмотрены в бюджете медицинских учреждений. Чтобы защита прав пациентов стала реальной, медицинское сообщество внесло предложение о необходимости страхования ответственности медицинских работников. На сайте Минздрава России размещен проект Федерального закона “Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи”. В соответствии с ним предусматривается введение обязанности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, страховать за свой счет жизнь и здоровье пациентов при оказании им медпомощи. Если проект станет законом, то данная обязанность станет реальностью с 1 января 2015 г.

Договор страхования будет заключаться между медицинской организацией и СМО на срок не менее года. Страховым случаем будет признаваться смерть пациента или ухудшение его здоровья, которое привело к инвалидности. Для выплаты страхового возмещения специальная комиссия должна будет установить, что страховой случай наступил в результате врачебной ошибки при оказании медпомощи. Согласно законопроекту медицинским организациям, которые не застрахуют своих пациентов, будет запрещено оказывать медицинские услуги.

Предлагаемая система страхования жизни и здоровья пациентов позволит последнему получить страховую (а в определенных случаях компенсационную) выплату при ухудшении здоровья независимо от наличия вины медицинской организации и качества оказанных ему услуг. Предполагается, что размер страховой выплаты составит от 500 тыс. руб. до 2 млн руб. При этом получение пациентом страховой выплаты не освободит медицинскую организацию от гражданской, дисциплинарной и уголовной ответственности за причинение вреда его жизни и здоровью.