Доверенность на оформление полиса ОМС

Образец доверенности на получение медицинского полиса представителю застрахованного лица

Доверенность на получение полиса ОМС может быть заверенной нотариально или составленной в простой письменной форме, либо удостоверенной в одной из перечисленных структур:

• организацией, в которой доверитель обучается (осуществляет трудовую деятельность);
• жилищно-эксплуатационной управляющей компанией (жилищно-строительный кооператив, ТСЖ) по месту жительства доверителя;
• администрацией медицинского учреждения при нахождении доверителя на стационарном лечении.

Таким образом, составляется доверенность в простой письменной форме и не требует нотариального заверения, но при необходимости данный бланк может быть оформлен у нотариуса.

Как составить доверенность

Единой утвержденной формы документа не предусмотрено, но есть определенные требования к содержанию документа. В доверенности на получение медицинского полиса должна быть указана следующая информация:

1. Наименование документа.
2. Место и дата составления.
3. Полные сведения по доверителю и поверенному (ФИО, паспортные данные, информация о прописке).
4. Перечень поручаемых поверенному функций на основании доверенности.
5. Срок действия.

Обратите внимание — бланк доверенности на получение полиса у таких страховщиков, как РЕСО, СОГАЗ, Макс М выдается непосредственно в офисах страховых компаний. На нашем сайте Вы можете скачать общий образец доверенности на получение полиса медицинского страхования по этой ссылке.

Документ должен быть завизирован сторонами с проставлением личных подписей и поверенного, и доверителя.

Какие документы нужны для получения

Помимо доверенности представитель застрахованного лица должен предоставить удостоверение личности, а также оригиналы или заверенные копии необходимых для получения полиса документов. Для застрахованного лица, являющегося гражданином РФ, это будут:

Для ребенка:

• паспорт (копия) законного представителя несовершеннолетнего;
• метрика ребенка;
• СНИЛС.

Гражданам РФ первоначально будет выдано временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС, срок действия которого 30 дней, после чего выдается бессрочный полис. Замена полиса потребуется лишь в случае его порчи, утери, либо по причине изменения личных данных, например, смене фамилии. Для иностранных граждан обязательное медицинское страхование осуществляется лишь на период пребывания на территории РФ. При продлении срока пребывания или смене документов производится соответствующая замена полиса ОМС.

При получении полисов на работников предприятия

Для экономии времени полисы сотрудников одного учреждения могут быть выданы любому лицу, уполномоченному на получение руководством организации. Руководитель организации выдает доверенность представителю застрахованных лиц, в которой должны присутствовать следующие реквизиты:

1. порядковый номер;
2. дата и место составления;
3. полное наименование организации;
4. ОГРН, ИНН, юридический адрес;
5. ФИО, адрес места жительства и паспортные данные поверенного;
6. наименование компании-страховщика;
7. перечень функций, поручаемых поверенному;
8. срок действия документа;
9. подпись с расшифровкой поверенного;
10. документ заверяется подписью руководителя с проставлением печати организации.

Заключение

Законом предусмотрено получение страхового полиса по доверенности в тех случаях, когда застрахованные граждане не могут обратиться к страховщику лично. Также в соответствие с нормативными актами, выбор формы доверенности представляется на усмотрение граждан. Если доверителем является организация, доверенность поручителю выдается руководителем учреждения.

Граждане, застрахованные в системе ОМС в индивидуальном порядке, вправе отправить от себя представителя с доверенностью, оформленной в простой письменной форме. Стационарные больные, не имеющие возможности самостоятельно обратиться в страховую медицинскую компанию, могут оформить доверенность на поверенного у главного врача медучреждения. Если застрахованное лицо находится в отъезде, при этом требуется срочное получение полиса ОМС, оптимальным вариантом будет оформление полномочий на доверенное лицо у нотариуса. Бланк вместе с заверенными копиями сопутствующих документов потребуется отправить уполномоченному лицу почтой первого класса с описью содержимого и пометкой о вручении.

Как оформить полис ОМС

1. Что такое полис ОМС и зачем он нужен?

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — документ, подтверждающий ваше право на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях по всей территории России.

2. Как оформить полис ОМС?

Для оформления полиса ОМС вам понадобятся:

• заявление (заполняется на приеме);
• паспорт или временное удостоверение личности, если вы его меняете;
• страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Если вы оформляете полис ребенку, вам понадобятся:

• заявление (заполняется на приеме);
• свидетельство о рождении ребенка;
• документ, подтверждающий, что вы можете представлять интересы ребенка: ваш паспорт, акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, решение суда и так далее;
• СНИЛС ребенка (для детей до 14 лет — при наличии, для детей старше 14 лет — обязательно).

Если документы будет подавать ваш представитель, для оформления дополнительно потребуются:

• паспорт представителя или временное удостоверение личности, если он его меняет;
• доверенность на страхование в выбранной организации.

Полис ОМС также могут оформить иностранные граждане , лица без гражданства и беженцы .

Подать документы вы можете в страховую медицинскую организацию из реестра Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Граждане РФ, зарегистрированные в Москве (как взрослые, так и дети), ранее никогда не получавшие полис ОМС, могут оформить полис как в страховой, так и в любом центре госуслуг «Мои документы» независимо от района регистрации.

Обратите внимание: до регистрации рождения ребенка и в течение 30 дней после этого медицинское страхование ребенку осуществляется той же страховой компанией, в которой застрахована его мать или другой законный представитель. По истечении этого срока один из родителей или другой законный представитель может выбрать для ребенка другую страховую компанию.

Полис ОМС будет готов в течение 30 рабочих дней после регистрации заявления и поданных вами документов. На это время в день обращения вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

3. Как поменять или восстановить полис ОМС?

Если вас устраивает ваша страховая компания, менять полис ОМС или оформлять его дубликат нужно в случаях, когда:

• вы сменили место жительства, ФИО или другие данные в документе, удостоверяющем личность, — в течение месяца;
• вы обнаружили неточность в указанных в документе личных данных;
• у вас полис ОМС старого образца (зеленые лист формата А4 или пластиковая карточка), а вы хотите документ нового образца (голубой лист формата А5 или трехцветная пластиковая карточка);
• вы испортили или потеряли полис ОМС.

Для замены или получения дубликата полиса вам понадобятся те же документы, что и для первичного оформления. Если изменились ваши личные данные, место жительства или обнаружились неточности в выданном полисе ОМС, также понадобятся документы, подтверждающие это.

Обращаться нужно в свою страховую компанию. В некоторых случаях вы также можете обратиться в любой центр «Мои документы» в городе, независимо от места регистрации.

Если вы хотите сменить страховщика, вам нужно обратиться за оформлением нового полиса в понравившуюся организацию. Но обратите внимание, по общему правилу менять страховую компанию можно не чаще одного раза в год. Если вы сменили место жительства или ваша страховая прекратила деятельность — можно чаще. При этом с 1 ноября до 31 декабря заявления на смену страховой компании не принимаются.

Читать еще:  Доверенность на приобретение автомобиля от физического лица

В течение 30 дней после регистрации поданных вами заявления и документов, вам выдадут полис ОМС нового образца (полисы старого образца больше не выдаются). На это время вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

4. Можно ли оформить полис ОМС онлайн?

Подать документы для оформления (замены, восстановления) полиса ОМС онлайн могут совершеннолетние пользователи Официального сайта Мэра Москвы mos.ru, имеющие полную (подтвержденную) учетную запись, у которых в личном кабинете указан СНИЛС.

Чтобы оформить (заменить, восстановить) полис ОМС онлайн, вам понадобятся:

• скан-копия документа, удостоверяющего личность;
• фотография (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем)
• скан-копия подписи (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем);
• номер полиса ОМС (при наличии).

После того, как вы подадите документы, в личном кабинете вам будет доступно для скачивания временное свидетельство. Сам полис ОМС будет готов в течение 30 дней после регистрации поданных документов. Вы сможете получить его в выбранном вами пункте выдачи полисов страховой медицинской организации или в центре госуслуг «Мои документы» (в зависимости от того, какой способ получения вы укажете при подаче документов).

5. Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?

Проверить, действителен ли ваш полис, можно с помощью онлайн-сервиса на официальном сайте Мэра Москвы mos.ru. Для этого понадобится указать номер полиса и, при наличии, серию.

6. Какие медицинские услуги можно бесплатно получить по полису ОМС?

По полису ОМС на всей территории России (независимо от того, где он оформлен) вы можете бесплатно получить медицинские услуги :

1. первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь;
2. скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);
3. специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, при следующих заболеваниях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Также на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, можно получить медицинскую помощь в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

7. Какие медицинские услуги можно бесплатно получить без полиса ОМС?

Если у вас нет полиса ОМС, бесплатно вам могут оказать экстренную медицинскую помощь. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

8. Зачем еще нужен полис ОМС?

Полис ОМС также понадобится вам, чтобы:

• прикрепиться к поликлинике, стоматологии или женской консультации;
• самостоятельно записаться к врачу;
• отдать ребенка в школу или детский сад – для этого у него должен быть собственный полис ОМС.

Доверенность на получение полиса ОМС

Добавлено в закладки: 0

Документ доверенность на получение полиса ОМС дает возможность доверенному представителю застрахованного человека, представлять его перед выбранной мед.компанией.

Лист доверенности на получение полиса ОМС составляется, если человек не, в силу обстоятельств, не может сам прийти и оформить документ. Это может быть из-за отъезда, болезни, малолетнего возраста или из-за нехватки времени.

Схема доверенности на получение полиса ОМС позволит поверенному заняться всеми действиями вместо своего доверителя.

Общие сведения

Причин получить мед.полис может быть много: рождение нового члена семьи, смена имени или фамилии. Смена страховой тоже причина получить новое страховое свидетельство. По законам РФ сделать это можно раз в год.

Еще одна причина – переход на образец нового типа. Это нововведение дает нам возможность получить полис с бессрочным сроком действия. По запланированному государством проекту, все россияне должны будут перейти на новые образцы. Страховая бумага дает право гражданину обратиться в больницу или поликлинику за бесплатной мед.помощью. Сдавать бесплатно анализы, назначенные доктором, или получать препараты по государственной квоте.

В нашей стране существует несколько организаций, в которые можно обратиться за получением мед.полиса. Более подробную информацию о существующих в вашем регионе страховых службах, расскажет консультант в отделении МФЦ.

Если причина смены документа переход от одной страховой к другой, придется составить две доверенности. В первой должны содержаться реквизиты страховой, от услуг которой решили отказаться. Поверенный должен будет вернуть страховой лист в учреждение, которое его выдала ранее. Вторая доверенность понадобится для похода в организацию, которая выбрана по желанию заявителя.

В зависимости от региона и страховой, полис может выглядеть по-разному. Возможно, это будет синий лист формата “а5” или маленькая пластиковая карта. Бумаге присваивается идентификационный номер, благодаря которому данные заявителя отправятся в базу данных страховой. А помощь медиков всегда можно будет получить бесплатно.

Пластиковый компактный полис более практичен из-за бессрочности. За много лет использования бумажный полис потеряет форму и потребует замены. Пластиковый полис через десяток лет не потеряет вид и будет удобно храниться в кошельке или паспорте.

Каждый человек с российским паспортом должен иметь такой документ. Без медицинского полиса невозможно:

• обратиться в поликлинику за бесплатной помощью (кроме экстренных случаев);
• выбрать медицинское учреждение (разрешается сделать это при переезде или по желанию, но не чаще раза в год).

Однако кроме прав, у нас есть и обязанности перед страховой организацией. Например, уведомление об изменениях своих данных. А именно:

• смена данных в паспорте;
• переезд.

Если у вас нет возможности сделать это лично, пригодится форма доверенности на получение полиса ОМС. Это позволит передать возникшие заботы поверенному. Договор – доверенность на получение полиса ОМС отзываемая бумага. За ненадобностью ее можно отменить.

Как правильно составить

Акт доверенности на получение полиса ОМС составляется в свободной письменной форме. Его можно набрать на компьютере. Или обратиться к нотариусу, который составит его за вас. Не существует единого образца того как должен выглядеть бланк доверенности на получение полиса ОМС. Однако ГК России закреплены пункты, которые обязательно должна содержать каждая форма:

• место и дата создания документа;
• паспортные данные обеих сторон;
• срок действия соглашения;
• подписи доверителя и поверенного.

Читать еще:  Как продать машину по доверенности без хозяина?

Законом не установлено заверять образец доверенности на получение полиса ОМС у нотариуса. Вы сами решаете, какую форму доверенности выбрать. Документ, составленный самостоятельно и (без участия нотариуса), может содержать ошибки и неточности. Таким же образом выглядит схема доверенности на получение полиса ОМС, где доверителем выступает ребенок. В страховой нужно будет показать:

• доверенность;
• паспорт поверенного;
• документ о рождении ребенка;
• паспорт опекуна или родителя;
• СНИЛС несовершеннолетнего.

После того как все документы, включая доверенность, будут получены страховой компанией, поверенному выдадут временное свидетельство (один месяц). Далее в течение этого месяца нужно успеть закончить оформление.

Существуют случаи, когда страховые полисы оформляются сотрудникам от предприятия. В такой ситуации форма доверенности на получение полиса ОМС заверяется руководителем компании или сотрудником, имеющим подобные полномочия. На образец должна быть поставлена гербовая печать организации и подпись заверяющего.

Когда готовые ОМС окажутся на предприятии, уполномоченный сотрудник должен будет выдать их владельцам, занося данные об этом в специальный журнал. Вносить нужно:

• Ф. И. О. работника;
• отдел, в котором работает сотрудник;
• серия и номер ОМС;
• дата выдачи ОМС работнику;
• подпись получившего.

Шаблон доверенности на получение полиса ОМС, где доверителем выступает индивидуальный предприниматель, может быть заверен им самостоятельно. На документ ставится печать предпринимателя и его подпись.

Процесс получения страховой бумаги может затянуться до шестидесяти дней. В течение этого времени, обращаясь за медицинской помощью, вы будете показывать заявление на его выдачу, свидетельствующее о том, что ваш документ вот-вот будет готов. Отслеживать степень прогресса в готовности вашего страхового свидетельства онлайн позволяют большинство страховых. Сейчас это практикуют почти все страховые мед.компании.

Важно правильно составить доверенность, указав нужные пункты без ошибок. От этого зависит, получите ли вы готовый документ в срок и сможете ли обратиться за помощью врачей бесплатно. Если в бланке окажется ошибка или какие-то данные будут не вписаны, то сотрудник страховой может отказать поверенному, посчитав доверенность недействительной. Это значит, что всю процедуру придётся начинать заново, а время потратится напрасно.

Бланк доверенности на получение полиса ОМС

Договор доверенность на получение полиса ОМС — документ, без которого нельзя получить страховой полис за третье лицо, даже если вы его близкий родственник. К тому, как будет составлен пример доверенности на получение полиса ОМС, нужно отнестись предельно внимательно.

Если вы являетесь доверителем и составляете бланк сами, рекомендуем скачать доверенность на получение полиса ОМС во избежание ошибок при создании документа.

Как правильно заполнить

Документ — доверенность на получение полиса ОМС пишется от руки или набирается на компьютере, от имени заявителя. В бланк заявитель вписывается как лицо, интересы которого представляет поверенный. Если предварительно скачать доверенность на получение полиса ОМС и просмотреть графы, подлежащие заполнению, можно увидеть примерный план текста доверенности, который вы напишите на бумаге.

В пример доверенности на получение полиса ОМС нужно вписать данные заявителя и поверенного, перечислить врученные полномочия. В графе должно быть четко прописано, что поверенный отправляется в определенное отделение страховой компании. Название страховой, полный адрес, номер отделения.

Шаблон доверенности на получение полиса ОМС имеет срок действительности. Его нужно указать. Без этих действий ОМС автоматически действует год. Одна из сторон договора имеет право отозвать доверенность и расторгнуть договор раньше. Это обязательные пункты при составлении документа. Кроме них в акт доверенности на получение полиса ОМС могут быть внесены дополнительные данные, на усмотрение сторон-участников.

Образец доверенности на получение полиса ОМС

Для понимания того, как выглядит готовый документ, рекомендуем посмотреть образец доверенности на получение полиса ОМС здесь. По этому примеру вы без затруднений составите собственный акт.

На что обратить внимание

Не забывайте — оформление страховки проходит в две ступени:

• подать заявление;
• забрать готовый лист.

Предупреждая трудности, которые могут возникнуть, рекомендуем скачать доверенность на получение полиса ОМС и составить свой вариант по аналогии в двух экземплярах. Поход к нотариусу даст гарантию того, что доверенность составится правильно. Это значит, что не придется повторять процедуру второй раз, в случае отказа компании признать документ действительным.

«МАКС-М» — Заявление на Выдачу ОМС: Бланки, Форма доверенности и Образец оформления до 18 лет

«МАКС» – одна из крупных страховых компаний, представленных на рынке. При оформлении договора или получение выплаты каждому страхователю потребуется заполнить бланк заявления. Все формы заявлений утверждены внутренним регламентом страховой компании «МАКС».

Страховые выплаты производятся только после предоставления клиентом соответствующего заявления и дополнительных документов. На их основании происходит анализ ситуации и принимается решение, выдавать лицу компенсацию, или нет. Это в полной мере относится и к страховой организации «МАКС», клиенты которой могут скачать отдельные заявления на выплату в дистанционном режиме.

Страховая «МАКС-М» — Скачать бланки заявления на замену ОМС

Граждане, пользующиеся услугами организации «МАКС», могут скачать бланки заявления в дистанционном режиме, однако их количество сильно ограниченно. С официального сайта компании можно загрузить заявление только по следующим программам:

Это все бланки заявлений страховой группы «МАКС», находящиеся в открытом доступе. Их можно скачать и заполнить, после чего подать в страховую.

Бланк заявления должен быть заполнен достоверно и без помарок. Все данные желательно прописывать печатными буквами. При возможности клиент может скачать бланк заявления, заполнить на компьютере, распечатать и поставить подпись.

«МАКС-М» — Список документов для получения полиса ОМС

Кроме заявления необходимо подать дополнительные бумаги. Это документы, удостоверяющие личность заявителя, свидетельствующие о наступлении страхового случая, содержащие данные о количестве средств, потраченных клиентом для ликвидации последствий происшествия. Конкретный перечень зависит от выбранной программы.

Для получения помощи достаточно представить полис ОМС. Другие документы не потребуются.

Бланки заявлений по ОМС:

О выборе или замене страховой медицинской организацииДокумент заполняется в случае получения нового договора или смены страховщика. Следует указать:

• ФИО;
• дату и место рождения;
• данные паспорта;
• регистрацию и фактическое проживание;
• гражданство;
• половую принадлежность;
• характер обращения: смена компании 1 раз в год, замена в результате смены регистрации и т.д.;
• тип запрашиваемого документа: бумажный, пластиковый и т.д.;
• номер ранее полученного ОМС, при наличии;
• тип клиента (выбрать из списка).

О выдаче дубликата или переоформление полисаЗаполняется при утере документа или при получении нового бланка, в связи с изменением личных или иных данных.

В документе потребуется прописать:

• личные данные;
• в связи с чем происходит обращение: выдача дубликата, переоформление и т.д.;
• категорию застрахованного гражданина (выбрать из списка);
• пол;
• место и дату рождения;
• гражданство;
• паспортные сведения;
• место регистрации и фактического пребывания.

ДоверенностьЕсли застрахованный не может обратиться в офис страховщика, то иной гражданин может представлять его интересы при наличии доверенности.

В документе следует указать:

• дату и место оформления;
• данные доверенного и доверителя;
• паспортные данные каждой стороны;
• полномочия;
• срок действия.

Заверять составленный бланк нотариально не требуется. Достаточно, чтобы на доверенности стояла оригинальная подпись каждой стороны.

Если же нужно оформить этот продукт, придется собрать:

• Документ, удостоверяющий личность застрахованного (к примеру, паспорт).
• Паспорт законного представителя застрахованного (если в роли последнего выступает ребенок).
• СНИЛС.
• Доверенность, выписанная на имя заявителя, если последний производит действия от имени другого гражданина.

Иностранцам же может понадобиться не только паспорт из государства, ни СНИЛС, трудовой договор, часть бланка уведомления о прибытии лица, не имеющего гражданства Российской Федерации.

«МАКС-М» — Куда подавать документы для выдачи ОМС?

Документы, перечисленные выше, необходимо подавать в офис страховщика.

1. Найти ближайшее отделение через официальный сайт: makc.ru.

2. Для этого нужно выбрать город проживания (система определяет автоматически, но возможны ошибки), после чего нажать на кнопку «Офисы Макс» в верхней части страницы.

3. Перед пользователем откроется перечень всех отделений, размещенных в выбранном городе. При большом количестве результатов можно воспользоваться строкой детального поиска, введя конкретную улицу. Ориентироваться следует на офисы, специализирующиеся на урегулировании убытков.

Для подачи бланка на получение страхового продукта или выдачи дубликата необходимо заполнить заявление и обратиться в офис страховщика. Чтобы получить выплату заявление потребуется подать заявление в офис, в котором представлен отдел урегулирования убытков.

Важно понимать, что представитель страховой компании может отказать в предоставлении услуги, если страхователь укажет ложные сведения.

Таким образом, некоторые образцы заявлений, подающихся в страховую группу «МАКС» можно найти в открытом доступе. Чтобы не тратить личное время, рекомендуется воспользоваться ссылками, предоставленными выше. К ним прилагаются документы. Конкретный перечень зависит от сложившейся ситуации. Весь пакет бумаг передается сотрудникам компании в одном из офисов урегулирования убытков.

Что такое доверенность на получение полиса ОМС и как она составляется?

Любой человек, живущий в РФ, может бесплатно воспользоваться медицинской помощью. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) обеспечивает предоставление этой помощи. Выдача полисов производится в страховых организациях, имеющих на это право.

В случае невозможности получения полиса в организации (по причине отъезда, болезни или других обстоятельств), нужно составить доверенность, чтобы другой субъект представлял его интересы по поводу всех действий, связанных с оформлением документа. Делегирующее полномочия лицо называется доверителем. Действующее от имени доверителя — доверенное лицо.

Кому можно доверить полномочия?

Не имеет значения, по какой причине человек решил передать право действия от своего имени другому лицу, закон не требует весомых оснований. Оформить доверенность можно на дееспособного гражданина, достигшего совершеннолетия.

О том, нужно ли делать доверенность и для каких случаев важен этот документ, узнайте в этом материале.

Где взять бланк?

Также есть возможность получить бланки онлайн через сайты этих компаний.

Подробнее о том, что такое бланк доверенности и какие правила его оформления, читайте тут.

Содержание

В бланке указывается нужная для заполнения информация:

1. В начале указывается, что этот документ является доверенностью (в центре сверху).
2. Справа – дата оформления доверенности.
3. Затем данные, удостоверяющие личность доверителя и представителя:

• фамилия, имя, отчество;
• адрес регистрации;
• паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения);
• адрес жительства.